โปรดกรอกแบบฟอร์มนี้ให้สมบูรณ์ ถ้าท่านจะร้องเรียน เกี่ยวกับการละเมิดความเป็นส่วนตัวของท่าน
หรือจะร้องเรียน เกี่ยวกับการละเมิดความเป็นส่วน ตัวของผู้อื่น แทนบุคคลผู้นั้น
โปรดพึงระลึกว่า พระราชบัญญัตินี้ใช้กับเฉพาะข้อมูลของบุคคลที่มีชีวิตอยู่เท่านั้น
ท่านไม่จำเป็นต้องกรอกข้อความในแบบฟอร์มนี้ เพื่อที่จะทำการร้องเรียน แต่ท่านสามารถเขียนจดหมายถึงเราแทนก็ได้ อย่างไรก็ตาม เป็นสิ่งสำคัญ ที่ท่านต้องให้ข้อมูลทั้งหมดเท่าที่จะสามารถให้ได้ เกี่ยวกับการร้องเรียนของท่าน
เมื่อท่านยื่นแบบฟอร์มแล้ว แบบฟอร์มของท่านจะได้รับการแปลเป็นภาษาอังกฤษ แล้วเราจะเขียนจดหมายถึงท่าน เป็นภาษาที่ท่านต้องการ เพื่อแจ้งให้ท่านทราบว่า เราจะดำเนินการอะไร ซึ่งขั้นตอนนี้จะใช้เวลาประมาณสามสัปดาห์ ถ้าเป็นไปได้ จะมีประโยชน์ ถ้าเจ้าหน้าที่ของเราจะได้ประสานงานกับเพื่อนหรือญาติ ที่พูดภาษาอังกฤษได้ ซึ่งท่านแต่งตั้งให้เป็น’ผู้แทน’ ของท่าน ถ้าไม่สามารถกระทำดังกล่าวได้ เราจะสื่อสารกับท่าน เป็นภาษาที่ท่านเลือก ผ่านล่าม
รายละเอียดของบุคคลผู้ซึ่งเชื่อว่าตนถูกละเมิดความเป็นส่วนตัว
โปรดให้รายละเอียดสำหรับการติดต่อ ซึ่งท่านยินดีให้เจ้าหน้าที่ของเราใช้ติดต่อกับท่าน
| ชื่อ : นาย/นาง/นางสาว/คุณ/ดร. |
| ที่อยู่สำหรับติดต่อทางไปรษณีย์ : |
| รหัสไปรษณีย์ : |
| อีเมล: | เบอร์โทรศัพท์มือถือ: |
| หมายเลขโทรศัพท์สำหรับติดต่อระหว่างชั่วโมงทำการ: | ( ) |
| ภาษาที่ท่านต้องการใช้ : | ( ) |
ท่านเคยยื่นคำร้องเรียน หรือการสอบถาม มาที่สำนักงานของเราก่อนหน้านี้หรือไม่ ?
| เคย | โปรดให้หมายเลขอ้างอิงที่ท่านเคยมี: Eg: C0001 หรือ E0001 ถ้าท่านไม่ทราบหมายเลขอ้างอิง โปรดให้ที่อยู่สำหรับติดต่อทางไปรษณีย์ ที่ท่านใช้ในการร้องเรียน หรือการสอบถามครั้งที่ผ่านมา | |
| ไม่เคย |
ท่านมีผู้แทนที่พูดภาษาอังกฤษ ซึ่งท่านต้องการให้เราติดต่อเกี่ยวกับคำร้องเรียนของท่าน หรือไม่ ? ตัวอย่าง เช่น ญาติ
| เคย | ชื่อของผู้แทน: | ||
| ที่อยู่สำหรับติดต่อทางไปรษณีย์: | |||
| โทรศัพท์: | |||
| อีเมล: | |||
| ไม่เคย |
ถ้าไม่มี เราจะสื่อสารกับท่านเป็นภาษาที่ท่านต้องการใช้
โปรดแจ้งให้สำนักงานของเราทราบเร็วที่สุด เท่าที่จะเร็วได้ ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงรายละเอียดสำหรับการติดต่อ
ข้าพเจ้าร้องเรียนเกี่ยวกับ:
| องค์การ/ องค์กร: |
| ชื่อบุคคลที่เกี่ยวข้อง(ถ้าทราบ): |
| ที่อยู่: |
| รหัสไปรษณีย์: |
| โทรศัพท์ : |
ถ้าท่านมีผู้ถูกร้องเรียนมากกว่าหนึ่งคนหรือหนึ่งองค์การ โปรดเขียนรายละเอียดเพิ่มเติมในกระดาษอื่น
ท่านเคยร้องเรียนต่อผู้ถูกร้องเรียนมาแล้วหรือไม่ ?
ตามปรกติ คณะกรรมาธิการความเป็นส่วนตัว จะให้ท่านเริ่มขั้นตอนการร้องเรียน ด้วยเขียนจดหมายร้องเรียนถึงผู้ถูกร้องเรียนก่อน และให้เวลาเขาตอบภายใน 30วัน อย่างไรก็ตาม เราไม่หวังให้ท่านทำอย่างนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าท่านไม่สามารถสื่อสารกับผู้ถูกร้องเรียนเป็นภาษาอังกฤษ
ท่านเคยร้องเรียนถึงผู้ถูกร้องเรียนมาแล้วหรือไม่ ?
| เคย |
ท่านได้รับคำตอบว่าอะไร ถ้ามี ? โปรดแนบสำเนา (ไม่ใช่ต้นฉบับ) คำร้องเรียนของท่านต่อผู้ถูกร้องเรียน และจดหมายโต้ตอบใดๆที่ท่านเคยได้รับ
| ไม่เคย |
ท่านเชื่อว่าความเป็นส่วนตัวของท่านถูกละเมิดอย่างไร ?
โปรดบรรยายเหตุการณ์ที่ท่านเชื่อว่ามาแทรกแซงความเป็นส่วนตัวของท่าน
เราจำเป็นต้องทราบว่า:
ท่านต้องการจะให้มีการแก้ปัญหาข้อร้องเรียนของท่านอย่างไร ? ท่านต้องการให้ผู้ถูกร้องเรียนปฏิบัติอย่างไร เพื่อแก้ปัญหาข้อร้องเรียนของท่าน ?
ท่านเคยส่งคำร้องเรียนนี้ไปยังองค์กรหรือองค์การอื่นหรือไม่ ?
| เคย | โปรดให้รายละเอียดและแนบสำเนาเอกสารที่เกี่ยวข้อง | |||||
| ชื่อองค์กร/องค์การ: | ||||||
| วันเดือนปีที่ร้องเรียน : | / / | |||||
| คำร้องเรียนของท่านกำลังได้รับการดำเนินการหรือไม่ ? | เคย | ไม่ใช่ | ||||
| ไม่ใช่ | ||||||
โปรดแนบสำเนาเอกสารใดๆ(ไม่ใช่ต้นฉบับ) ที่อาจช่วยเราในการสอบสวน เกี่ยวกับการร้องเรียนของท่าน (ตัวอย่างเช่น จดหมายโต้ตอบ หรือบันทึกการสนทนา ที่ท่านเคยมี กับผู้ถูกร้องเรียน รวมทั้งจดหมายที่ท่านได้รับตอบมาด้วย)
ถ้าคำร้องเรียนของท่านเป็นเรื่องเกี่ยวกับแฟ้มข้อมูลเครดิตของท่าน สำนักงานฯ จะต้องได้รับสำเนาของแฟ้มนั้น ท่านอาจส่งสำเนาของแฟ้มนั้นมาให้เราได้ ถ้าท่านได้รับสำเนามาแล้ว
โปรดเซ็นชื่อและลงวันที่ในแบบฟอร์มนี้
| ลายเซ็น: | วันเดือนปี:: | / / |
เราจะใช้ข้อมูลที่ท่านให้มานี้ เพื่อไกล่เกลี่ยประนีประนอม และสอบสวน คำร้องเรียนเกี่ยวกับความเป็นส่วนตัวของท่าน มาตรา 43 ของพระราชบัญญัติความเป็นส่วนตัว อนุญาตให้คณะกรรมาธิการความเป็นส่วนตัว เก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อการสอบสวน ตามปกติ เราจะเปิดเผยข้อมูลที่ท่านให้เรามา แก่ผู้ที่ถูกร้องเรียน และถ้าจำเป็น จะเปิดเผยแก่ผู้อื่น ซึ่งมีข้อมูลเกี่ยวข้องกับการร้องเรียนของท่านด้วย ในกรณีที่มีการอุทธรณ์การตัดสินของสำนักงานฯ เราอาจจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลบางประการต่อศาล ผรือต่อหน่วยงานที่ทำการพิจารณาใหม่ เช่น แอ็ดมินิสเทรทีฟ แอ็บพีล ไทรบิวนัล(AAT)